Snellen frente a ETDRS: cuándo utilizar cada uno en la práctica clínica

Los optotipos Snellen y ETDRS miden ambos la agudeza visual, pero se basan en principios diferentes y responden a preguntas clínicas distintas. Comprender cuándo recurrir a cada uno —y cómo convertir entre ellos— mantiene su documentación defendible y sus mediciones comparables entre visitas.

Cómo funciona el optotipo de Snellen

El conocido optotipo de Snellen, introducido en 1862, presenta una única letra grande en la parte superior y progresivamente más letras por línea a medida que mejora la agudeza. Los tamaños de letra disminuyen en incrementos irregulares, el número de letras por línea varía y el espaciado entre letras no está estandarizado. Esto hace que Snellen sea rápido e intuitivo para el cribado rutinario, pero también introduce variabilidad: la línea de 20/20 tiene más letras y un apiñamiento más estrecho que la línea de 20/200, por lo que la prueba no presenta la misma dificultad en todos los niveles.

Cómo funciona el optotipo ETDRS

El optotipo ETDRS se desarrolló para el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study con el fin de eliminar esa variabilidad. Su diseño es deliberadamente uniforme:

• Cinco letras en cada fila — igual apiñamiento en todos los niveles de agudeza
• Progresión logarítmica uniforme — cada fila es 0,1 logMAR menor que la anterior
• Espaciado uniforme entre letras y filas, proporcional al tamaño de la letra
• Puntuación letra a letra — cada una de las 5 letras vale 0,02 logMAR, lo que ofrece una resolución más fina que la puntuación línea a línea de Snellen

Dado que todas las líneas presentan la misma dificultad, el ETDRS produce mediciones más reproducibles, que es exactamente el motivo por el que constituye el estándar exigido en los ensayos clínicos y en el seguimiento longitudinal de la enfermedad.

Cuándo usar cada uno

Use Snellen para	Use ETDRS / logMAR para
Cribado rutinario de agudeza visual	Seguimiento de enfermedades retinianas (DMAE, retinopatía diabética)
Consultas de alto volumen de pacientes	Seguimiento de la respuesta al tratamiento anti-VEGF
Comprobaciones generales de refracción	Ensayos clínicos y protocolos de investigación
Pacientes con visión normal	Baja visión y detección de cambios pequeños entre visitas

Tabla de conversión de Snellen a ETDRS (logMAR)

logMAR (el logaritmo del ángulo mínimo de resolución) es la puntuación derivada de la prueba ETDRS. La conversión es fija:

Snellen (EE. UU.)	Snellen (métrico)	logMAR
20/10	6/3	-0.3
20/12.5	6/3.8	-0.2
20/16	6/4.8	-0.1
20/20	6/6	0.0
20/25	6/7.5	0.1
20/30	6/9	0.18
20/32	6/9.6	0.2
20/40	6/12	0.3
20/50	6/15	0.4
20/63	6/18.9	0.5
20/70	6/21	0.54
20/80	6/24	0.6
20/100	6/30	0.7
20/125	6/37.5	0.8
20/160	6/48	0.9
20/200	6/60	1.0
20/400	6/120	1.30

Un logMAR más bajo es mejor, y 0.0 logMAR equivale a 20/20. Un cambio de 0.1 logMAR corresponde a una línea ETDRS, es decir, cinco letras.

Puntuación de ETDRS letra por letra

La mayor ventaja del ETDRS no proviene del optotipo en sí, sino de la forma en que se puntúa. La puntuación línea por línea de Snellen — “20/40 menos dos” — descarta la mayor parte de la información que el paciente acaba de darle. El ETDRS se puntúa contando cada letra leída correctamente en todo el optotipo y, dado que cada letra vale 0,02 logMAR, el recuento de letras se convierte directamente en una puntuación.

La aritmética exacta depende de la versión del optotipo que utilice y de la línea desde la que comience, de modo que siga la tarjeta de puntuación que acompaña a su optotipo en lugar de una fórmula de memoria. El principio es constante: cinco letras son una línea y una línea son 0,1 logMAR.

Fuerce la elección obligada. El protocolo pide al paciente que adivine cada letra, incluso cuando dice que no la ve, y que continúe hasta fallar las cinco de una línea. Los pacientes a los que se permite detenerse cuando una línea “se ve borrosa” suelen puntuar entre una y dos líneas por debajo de su agudeza real, y ese error no es constante entre visitas — que es precisamente la variabilidad que el ETDRS existe para eliminar.

Qué se considera un cambio real

Dado que las líneas ETDRS están igualmente espaciadas en logMAR, un cambio significa algo concreto:

• 5 letras = una línea = 0,1 logMAR
• 10 letras = dos líneas = 0,2 logMAR
• 15 letras = tres líneas = una duplicación del ángulo mínimo resoluble

Ese umbral de 15 letras es la convención que emplean los ensayos de retina como cambio clínicamente relevante, y es la razón por la que la respuesta a los anti-VEGF se documenta en letras y no en fracciones de Snellen. Un paciente que pasa de 20/80 a 20/40 ha ganado tres líneas; describirlo como “mejoró a 20/40” registra el resultado final pero pierde la magnitud.

La variabilidad test–retest en un optotipo ETDRS bien utilizado es de aproximadamente una línea en ojos con buena visión y mayor en baja visión. Una sola línea de cambio aparente, por sí sola, no es prueba de nada.

Por qué el mismo ojo obtiene resultados distintos en cada optotipo

Dos optotipos, un ojo, dos cifras — y la diferencia es sistemática más que aleatoria. Las líneas superiores de Snellen contienen una o dos letras muy separadas, por lo que apenas hay apiñamiento con el que lidiar; las líneas inferiores son densas. Un ojo con agudeza reducida se examina, por tanto, en condiciones más fáciles con Snellen que con ETDRS, y Snellen tiende a informar de una mejor agudeza que ETDRS en baja visión, con una diferencia que se amplía a medida que empeora la visión.

La consecuencia práctica: no compare una medición con Snellen de una visita con una medición con ETDRS de la siguiente y considere la diferencia como progresión de la enfermedad. Si se está haciendo el seguimiento de un paciente, el tipo de optotipo, la distancia de examen y el estado refractivo deben mantenerse constantes, y los tres deben constar en la historia junto con la cifra.

Cuando la agudeza cae por debajo del optotipo

Si un paciente no puede leer la línea superior a la distancia de examen estándar, el siguiente paso es acercarlo en lugar de pasar directamente a contar dedos. Reducir la distancia a la mitad hace que cada optotipo subtienda el doble de ángulo, lo que permite recuperar la capacidad de medir — y la puntuación se ajusta después según la distancia realmente utilizada, razón por la cual debe registrarse dicha distancia.

Contar dedos, movimiento de manos y percepción de luz son límites inferiores útiles, pero son groseros. Dos pacientes registrados como “CD a 2 pies” pueden tener una visión significativamente distinta, y en ninguno de los dos se pueden seguir los pequeños cambios de los que dependen las decisiones terapéuticas. Agote primero el optotipo.

Cinco hábitos que protegen la reproducibilidad

1. Registre el optotipo, la distancia y la corrección en cada medición. Un valor sin esos tres datos no es comparable con nada.
2. No cambie de tipo de optotipo a mitad de seguimiento en un paciente bajo control.
3. Mantenga constante el orden de examen — el mismo ojo primero, en cada visita. El segundo ojo examinado se beneficia de la familiaridad con las letras.
4. Aleatorice o rote los optotipos cuando el sistema lo permita. Los pacientes que acuden con frecuencia sí memorizan los optotipos, y una línea memorizada se interpreta como mejoría.
5. Mantenga estable la iluminación de la sala. Tanto la luminancia del optotipo como la luz ambiental afectan al resultado, y normalmente ninguna de las dos se anota.

El error conceptual del 20/20

20/20 no es una visión perfecta ni un objetivo al que aspirar; es la agudeza de un ojo normal que resuelve una letra que subtiende cinco minutos de arco a la distancia de examen. Muchos ojos jóvenes y sanos leen 20/15 o 20/12,5, razón por la cual los optotipos ETDRS se extienden más allá de 0,0 logMAR hacia valores negativos. Registrar “20/20” cuando el paciente en realidad leyó dos líneas más descarta información clínica real — y elimina el margen que necesitaría después para detectar un descenso precoz.

Cómo AcuityMaster gestiona ambos

AcuityMaster incluye tanto Snellen (notación estadounidense, métrica y decimal) como optotipos ETDRS/logMAR completos en una sola aplicación, con optotipos calculados a partir de su distancia paciente-pantalla, diseñado según ANSI Z80.21 e ISO 8596. Puede alternar entre ellos al instante sin cambiar de hardware, de modo que la misma sala de exploración admite un cribado rápido y una medición de nivel investigador en el paciente siguiente.